Hospitalist, gestione della complessità multipatologica, empatia nella relazione con il paziente e sostenibilità tra i focus dell’edizione. Parola d’ordine: integrare per curare

Al Congresso SIMI di Rimini, la Medicina Interna si fa portavoce dell’attenzione alla sostenibilità ambientale nelle scelte mediche e nei processi di cura

Di sostenibilità, impatto ambientale, di nuove patologie correlate all’inquinamento atmosferico e del ruolo centrale giocato dai medici di Medicina Interna nel percorso da ospedale a territorio, se ne parla al 126° Congresso Nazionale della SIMI – Società Italiana di Medicina Interna al Palacongressi di Rimini dal 10 al 12 ottobre. Quest’anno sono stati proposti contenuti di grande attualità con focus sulla ricerca clinica e traslazionale più innovativa affiancati da momenti di confronto dedicati ai temi della politica sanitaria.

“Una delle caratteristiche principali della Medicina Interna è la sua sostenibilità – spiega il Presidente della SocietàItaliana di Medicina Interna SIMI, Professor Nicola Montano – intesa come capacità di prendere in carico il paziente nella sua globalità ottimizzando l’uso delle risorse diagnostico-terapeutiche, e mettendo al centro del percorso del paziente non solo outcomes ma anche safety. L’appropriatezza clinica che ne deriva è un modo anche di mantenere una sostenibilità economica, fondamentale in un SSN che deve affrontare le sfide della multimorbilità e delle interazioni con le problematiche sociali di una popolazione che invecchia sempre più. Last, but not least, l’appropriatezza clinica si traduce anche in sostenibilità ambientale, visto che i sistemi sanitari, globalmente, sarebbero la quinta “nazione” per produzione di gas serra. Perciò, se da un lato vogliamo stigmatizzare sempre più il ruolo cruciale della lotta all’inquinamento atmosferico nella prevenzione delle malattie croniche, dall’altro vogliamo parlare di e perseguire il più possibile l’appropriatezza clinica perché’ il suo impatto non è solo sui singoli pazienti ma su tutta la comunità”.

La sostenibilità ambientale del SSN e il ruolo della Medicina Interna

Le strutture sanitarie hanno un impatto ambientale rilevante, dovuto principalmente all’elevato consumo di energia per essere sempre operative, alla necessità di garantire standard igienico-sanitari rigorosi, all’uso intensivo di risorse idriche emateriali e alla consistente produzione di rifiuti ad alto impatto smaltiti come rifiuti speciali anche dal punto di vista volumetrico. 

“Si aggiungono poi gli effetti del cambiamento climatico sulla salute: le malattie croniche (cardiovascolari, respiratorie, renali) sono aggravate da ondate di calore, inquinamento e eventi climatici estremi. Il medico di medicina interna ha spesso a che fare con pazienti, spesso tra i più vulnerabili, con multi-patologia. Per non dire dell’aumento degli accessi in Pronto Soccorso e i ricoveri nei periodi estivi, con un impatto diretto sulla Medicina Interna” – ricorda ladottoressa Carla Ancona, al dipartimento di epidemiologia del servizio sanitario Regione Lazio.

Il medico di medicina interna può contribuire attivamente alla gestione delle cure tenendo conto dell’impatto ambientale che hanno molti esami diagnostici o anche farmaci. “Esattamente. Ci sono anzitutto considerazioni di appropriatezza prescrittiva che vanno fatte – sottolinea a sua volta il professor Sergio Harari, Ordinario all’Università degli Studi di Milano – Queste riguardano soprattutto le esposizioni di pazienti ad esami radiologici, TAC, risonanze ed in genere la diagnostica per immagini che hanno un certificato impatto sull’ambiente oltre che nei costi da sostenere, ma possono anche riguardare altre aree diagnostiche. D’altra parte, per ciò che riguarda l’area pneumologica, alcuni devices per i broncodilatatori, per esempio, sono dispositivi medici difficilmente riciclabili e con impatto ambientale importante. Bisognerebbe quindi considerare anche la scelta dei farmaci non solo in base alle molecole, ma anche in considerazione del device che consente l’erogazione della molecola”.

“E’ vero, il medico di medicina interna può fare molto per ridurre le cure inappropriate. Esistono molte iniziative come la campagna Choosing Wisely, che si occupano di fornire consigli pratici per percorsi di cura condivisi con il paziente che siano appropriati, non ripetitivi di test o procedure già eseguiti e privi di rischi eccessivi. Come Società Italiana di Medicina Interna abbiamo pienamente aderito all’iniziativa e recentemente stiamo esplorando anche le possibili implicazioni ambientali legate alla riduzione di cure non appropriate o di scarso valore per il paziente. Ci siamo chiesti se l’impatto ambientale potesse avere un ruolo nella valutazione costi benefici dei trattamenti che noi mediciprescriviamo – avverte il dottor Ludovico Furlan, medico e ricercatore al Policlinico di Milano – Oltre la diagnostica per immagini, ci sono molti atti medici che hanno un beneficio limitato a fronte di rischi consistenti per il paziente e conseguenze ambientali. Alcuni dati dell’OCSE (Organizzazione per la cooperazione e lo sviluppo economico) stimano che fino al 30% degli investimenti in sanità potrebbero essere spesi in cure di basso valore per il paziente. Dal punto di vista ambientale, il primo passaggio da fare è sensibilizzare i medici internisti del fatto che la sanità e le cure che loro prescrivono quotidianamente hanno un impatto. Il secondo passaggio fondamentale è che questo impatto va misurato. Sarebbe molto utile elaborare metriche che tengano conto, nel bilancio costi benefici, anche dell’impatto ambientale come elemento di valutazione rispetto all’appropriatezza o meno di un percorso di cura, di un trattamento o di un esame diagnostico. Noi pensiamo che l’aspetto ambientale debba essere inserito proprio in quella bilancia di costi benefici sulla valutazione di un trattamento o di due trattamenti alternativi, come peresempio è valutato l’aspetto economico”.

In assenza, ancora, di una strategia nazionale completa per la sostenibilità sanitaria del SSN in Italia, si possono comunque già programmare alcune azioni per ridurre l’impatto ambientale in sanità. Per esempio, “studi dimostrano che modelli di assistenza domiciliare integrata o di transizione ospedale-territorio riducono i ricoveri evitabili e gli accessi inappropriati, abbattendo l’impatto ambientale legato a trasporti, farmaci e consumo di risorse ospedaliere – prosegue la dottoressa Ancona – Oppure, che il 60% dei farmaci prescritti in età avanzata è potenzialmente inappropriato o sovrapposto, con impatto economico e ambientale. Una deprescrizione sicura, guidata da dati clinici, migliora gli esiti clinici e riduce l’inquinamento farmaceutico (es. residui nei reflui). Infine, la gestione per intensità di cura e la riduzione della degenza media favoriscono modelli più sostenibili.

Incremento di patologie correlate all’inquinamento e al cambiamento climatico

Secondo Il Global Report del Lancet Countdown 2022 le conseguenze del caldo estremo sono molteplici: impossibilità di praticare attività fisica all’aperto, riduzione della capacità lavorativa e della frequenza scolastica, destabilizzazione della malattia mentale. In aggiunta a questi rischi per la salute le aumentate concentrazioni atmosferiche di gas serra hanno un ruolo preminente anche nell’emergenza delle malattie infettive, aumentando l’idoneità alla trasmissione di molti agentipatogeni trasmessi dall’acqua, dall’aria, dagli alimenti e dai vettori. Il rialzo delle temperature delle acque salmastre costiere ha aumentato la diffusione dei vibrioni colerici e no; sono aumentati i mesi in cui sono più vitali le zanzare Anopheles ed è quindi più facile la trasmissione della malaria; il clima mutato ha favorito anche una maggiore trasmissione di chikungunya, Zika e, soprattutto, di dengue.

A sua volta, l’inquinamento atmosferico, sia esterno (outdoor) che interno agli ambienti chiusi (indoor), rappresenta oggi una delle più gravi minacce per la salute pubblica a livello globale. “Stanno uscendo sempre più studi che lo documentano non solo nelle aree del corpo umano più esposte, come la funzione respiratoria e cardiovascolare, ma anche ad esempio nelle aree endocrinologiche piuttosto che neurologiche e neuropsichiatriche – conferma il professor Harari – Ci sono correlazioni che stanno emergendo fra malattie neurodegenerative come l’Alzheimer e l’inquinamento atmosferico aconferma della stretta relazione tra sistema uomo e ambiente, dove l’effetto protettivo degli spazi verdi verso la salute in chi vive nelle loro vicinanze è ormai evidente nei minori rischi di eventi cardiovascolari, come accade per esempio a Barcellona. Credo che queste azioni debbano essere condivise e guidate anche dalla comunità scientifica e dai medici internisti che devono avere un ruolo di advocacy verso la politica così come verso i cittadini”.

“L’influenza dell’inquinamento atmosferico agisce prevalentemente aggravando patologie che sono già major killer soprattutto nei Paesi occidentali, in particolare le patologie cardiovascolari e oncologiche. I dati più forti che abbiamo riguardano l’esposizione a concentrazioni crescenti di polveri sottili e un’aumentata incidenza di patologie cardiovascolari, respiratorie e tumorali – interviene il dottor Furlan – Un altro tema decisivo riguarda le plastiche dispersenell’ambiente e ormai onnipresenti nella catena alimentare e sempre più spesso identificate in tessuti umani come placenta, vasi sanguigni ed encefalo. Sempre più evidenze suggeriscono una correlazione con malattie cardiovascolari e oncologiche. Il gruppo del Prof. Marfella dell’Università Vanvitelli di Napoli ha recentemente pubblicato uno studio sulla correlazione tra concentrazioni crescenti di microplastiche nelle placche aterosclerotiche e aumentato rischio cardiovascolare. Il problema è complesso e multidimensionale e come tale va affrontato. Ricollegandomi all’articolo pubblicato su Lancet, ‘Countdown on Health and Plastics’, l’aspetto interessante è che la commissione coinvolge non solo clinici, ma anche epidemiologi, piuttosto che economisti e scienziati che si occupano di ambiente”.

Secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), l’inquinamento atmosferico compromette la qualità della vita di milioni di persone, causando anni vissuti tra dispnea, attacchi d’asma, disturbi circolatori ma anche basso peso alla nascita, diabete, declino cognitivo, e problemi di salute mentale. L’inquinamento dell’aria non è un fenomeno isolato, ma parte integrante di un sistema complesso di crisi interconnesse. Le sue cause principali includono la combustione di combustibilifossili nei trasporti, nella produzione di energia e nei processi industriali, la scarsità di fonti energetiche pulite nelle abitazioni e nelle strutture sanitarie, le emissioni derivanti dalle pratiche agricole intensive, la cattiva gestione dei rifiuti e una pianificazione urbanistica poco sostenibile. Tutti questi fattori alimentano non solo livelli pericolosi di inquinamentoatmosferico, ma anche l’emergenza climatica, moltiplicando i rischi per la salute umana e degli ecosistemi.

Affrontare l’impatto sanitario dei cambiamenti climatici e dell’inquinamento atmosferico

“Il cambiamento climatico si combatte principalmente attraverso le scelte energetiche, limitando l’uso di combustibili fossili e promuovendo le fonti rinnovabili, tuttavia è importante realizzare modalità di intervento più ampie, secondo il principio deico-benefici, che possono contribuire in modo importante alla mitigazione del cambiamento climatico – conclude la dottoressa Ancona – Le misure efficaci di contrasto ai cambiamenti climatici includono l’applicazione degli standard di qualità dell’aria, la riduzione delle emissioni industriali, la transizione verso combustibili puliti e fonti di energia rinnovabile, la riduzione del traffico nelle aree urbane, applicazione delle norme per l’efficienza energetica, la riduzione delle emissioni dalleautomobili e un migliore accesso ai trasporti pubblici oltre che il potenziamento del “trasporto attivo” a piedi e in bicicletta e cambiamenti verso una dieta sana e sostenibile”.

Al termine del Congresso SIMI saranno premiati alcuni dei migliori giovani internisti con l’assegnazione dei Premi Giovani Ricercatori SIMI “Mario Condorelli”, “Giuseppe Licata” e “Alberto Malliani” e i Premi per le migliori presentazioni. Infine, abbiamo confermato anche quest’anno l’impegno della SIMI nella Ricerca tramite l’assegnazione di 4 borse da 25.000 per il co-finanziamento di altrettanti progetti di ricerca selezionati e ammessi sulla base di bandi competitivi che hanno previsto la revisione tra pari.

Per maggiori informazioni e il programma completo: www.simi.it