Un mal di testa cronico, invalidante e che peggiora in posizione eretta o seduta, una perdita invisibile di liquido cerebrale e una diagnosi estremamente complessa. L’ASL di Frosinone con la UOSD di Radiologia e Neuroradiologia Interventistica firma il trattamento di una rara fistola liquorale-venosa spinale.
La presenza di una fistola liquorale-venosa è una condizione rara per la quale si determina un collegamento patologico fra midollo e vene. All’interno di esso una perdita di liquido cerebrospinale si disperde e può essere responsabile di una persistente sindrome da ipotensione liquorale.
A distanza di un mese dal trattamento eseguito, la sindrome del paziente risulta in regressione. La patologia è solitamente caratterizzata da cefalea in posizione eretta o da seduti, nausea, vomito, cervicalgia, vertigini e problematiche dell’equilibrio, della vista e dell’udito.
L’ipotensione liquorale spontanea è una condizione generalmente legata a una perdita di liquido cerebrospinale a livello spinale. La letteratura internazionale registra un’incidenza stimata nell’ordine di alcuni casi per 100.000 abitanti per anno, con una potenziale sottostima legata alla variabilità delle manifestazioni cliniche e alle difficoltà diagnostiche.
Il caso ha richiesto un percorso diagnostico specialistico-multidisciplinare, considerata la particolare difficoltà di identificazione della tipologia di fistola. In questo caso può risultare infatti complicato riconoscerla con le indagini convenzionali, rendendosi necessari approfondimenti neuroradiologici avanzati come la mielo-TC.
Sottoposto inizialmente a risonanza magnetica, che non ha evidenziato segni certi della fistola, il paziente è stato indirizzato alla Radiologia Interventistica per una mielo-TC. L’esame prevede l’iniezione di mezzo di contrasto nello spazio subaracnoideo mediante puntura lombare sotto guida radiologica, seguita da una TAC per individuare eventuali anomalie.
L’approfondimento, basato sull’iniezione di mezzo di contrasto e su una TAC, ha permesso di studiare nel dettaglio i rapporti tra il compartimento liquorale, le strutture vertebro-midollari e il sistema vascolare.
L’esame ha rivelato una comunicazione anomala nella zona dorsale, dove il liquido cerebrale entrava in contatto con la rete di vene circostanti. Il reperto ha così confermato la fistola liquorale-venosa, all’origine del forte mal di testa e dei disturbi accusati dal paziente.
Il trattamento endovascolare
La procedura, eseguita in anestesia generale, ha previsto l’embolizzazione selettiva della fistola attraverso accesso venoso all’inguine. Risalendo lungo il sistema vascolare mediante cateteri, l’équipe ha raggiunto attraverso la navigazione della via dell’alberovascolare la perdita liquorale e la fistola. Con la tecnica Cooker Pressure, la comunicazione anomala è stata sigillata attraverso il rilascio di spirali metalliche a distacco controllato e di uno speciale materiale embolizzante non acrilico (una colla medica avanzata). L’intervento ha così permesso di interrompere il passaggio improprio di liquido spinale verso la vena, ripristinando la corretta circolazione.
L’intervento è stato portato a termine senza alcuna complicanza e il paziente è stato dimesso in buone condizioni cliniche. Al controllo di follow-up a un mese, gli esami hanno evidenziato la totale scomparsa dei segni radiologici legati all’ipotensione liquorale, e un netto e progressivo miglioramento dei sintomi post procedura.
Una condizione rara e di difficile diagnosi
La letteratura internazionale ha evidenziato come, nei pazienti con sospetta perdita liquorale e studi iniziali non conclusivi, l’impiego di protocolli mielografici dedicati possa aumentare la possibilità di identificare queste comunicazioni patologiche.
Non sono attualmente disponibili dati epidemiologici nazionali sufficientemente ampi per definire l’incidenza delle fistole liquoroso-venose nella popolazione italiana. Le casistiche pubblicate sono prevalentemente monocentriche o relative a popolazioni selezionatee devono pertanto essere interpretate con cautela.
Il caso trattato presso l’ASL di Frosinone evidenzia l’importanza di un percorso diagnostico e terapeutico multidisciplinare nei pazienti con ipotensione liquorale persistente, soprattutto quando gli esami iniziali non consentano di identificare con certezza la sede della perdita liquorale.
L’équipe
La procedura è stata eseguita dai Dottori Andrea Wlderk, Alberto Di Ruzza e Gianluca Cecchi, Medici Dirigenti dell’Unità Operativa Dipartimentale di Radiologia e Neuroradiologia Interventistica dell’ASL di Frosinone, con il supporto dell’UOC Anestesia e Rianimazione, diretta dal Dott. Fabrizio Apponi.
Dalla Direzione Strategica fanno sapere che “fronteggiare patologie così rare e complesse, la cui incidenza internazionale si attesta su pochissimi casi l’anno e per le quali mancano ancora dati epidemiologici nazionali diffusi, richiede una maturità organizzativa e professionale non comune. Aver individuato e risolto questa perdita “invisibile” dimostra come la nostra Radiologia Interventistica e l’Anestesia possiedano un livello di specializzazione in grado di competere con i grandi centri di riferimento. È la prova tangibile che la ASL di Frosinone è pronta ad offrire risposte di altissima precisione clinica direttamente sul territorio, garantendo ai cittadini cure avanzate senza costringerli a faticosi percorsi fuori provincia”.
